Abhängigkeitserkrankungen: Verhaltenssüchte im Vormarsch

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Obwohl weltweit immer mehr Menschen mit Verhaltenssüchten professionelle Hilfe suchen, wird nach wie vor diskutiert, ob gewisse abnorme Verhaltensweisen als Abhängigkeitserkrankungen zu sehen sind. Diese Diskussion ist einerseits medizinisch notwendig, um entsprechende Diagnosekriterien zu definieren. Aber es führt auch dazu, dass Teile der Gesundheitssysteme sich nicht zuständig für die Finanzierung entsprechender Behandlungsangebote erklären.

Interessanterweise ist in der deutschen Sprache seit Jahrhunderten der Ausdruck „Sucht“ mit bestimmten Verhaltensweisen gekoppelt: „Eifersucht“, „Streitsucht“ oder „Tobsucht“. Allerdings leitet sich in vielen Fällen das Wort „Sucht“ von „Siechtum“, also krank sein, ab, womit eher ein krankhaftes und weniger ein süchtiges Verhalten gemeint war. Dennoch ist z.B. der Ausdruck „Spielsucht“ bezogen auf das Glücksspiel bereits im 19. Jahrhundert anerkannt gewesen und wurde auf eine Ebene mit Trunk-, Morphium-, Kokainsucht gestellt.

Klassifikation versus Diagnostik

In den gängigen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSMV werden Verhaltenssüchte unterschiedlich eingestuft. Im ICD-10 ist der Ausdruck pathologisches Glücksspiel unter F63 als abnorme Gewohnheit bzw. Impulskontrollstörung aufgelistet, neben sehr seltenen Störungen wie pathologische Brandstiftung und Trichotillomanie (zwanghaftes Ausreißen der eigenen Haare). Das DSM-5 stellt nun endlich klar, dass es sich beim pathologischen Glücksspiel um eine Suchterkrankung handelt, und stellt diese Diagnose in das Kapitel der Abhängigkeitserkrankungen (Addiction and related Disorders). Internet- bzw. Online-Süchte werden im ICD-10 nicht erwähnt und fallen wie auch Kaufsucht unter F63.9, also nicht näher bezeichnete Störungen der Impulskontrolle. Das verwundert nicht weiter, wenn man bedenkt, dass in der Entwicklungszeit des ICD-10 das Internet im Alltagsleben kaum Bedeutung hatte. Hier konnte man sich beim DSM-5, bei dem man eigentlich den Anspruch auf Aktualität haben könnte, leider nicht zu einer klaren Position durchringen, sondern weist lediglich im Appendix darauf hin, dass das „internet gaming disorder“ weiterer klinischer Forschung und Erfahrung bedarf, bevor es eventuell als eigene Diagnose im DSM berücksichtigt werden könnte. Bleibt abzuwarten, ob ICD-11 diesbezüglich einen Fortschritt mit sich bringen wird. Nötig wäre auf jeden Fall eine Reform der Diagnosen unter F63, da die Beschreibung der gemeinsamen Merkmale der hier zugeordneten Störungen sehr allgemein gefasst ist, sich nur auf einen Teilaspekt der jeweiligen Erkrankungen bezieht und keine gemeinsamen Wurzeln im Sinne der Pathogenese darstellt. So wird unter Störung der Impulskontrolle ein impulshaftes, nicht kontrollierbares und wiederkehrendes Verhalten ohne vernünftige Motivation verstanden, welches einen Schaden für den Betroffenen oder andere mit sich bringt. Diese Beschreibung trifft allerdings auf Teilaspekte von sehr vielen psychischen Erkrankungen zu, allen voran substanzbezogene Störungen und Zwangsstörungen. Eine Möglichkeit, die Restkategorie F63 zu entrümpeln, wäre zu unterscheiden zwischen jenen Störungen, von denen es auch eine normale Ausprägung geben kann und die quasi eine Übertreibung eines normalen Verhaltens darstellen wie Internet-Gebrauch, gelegentliches Glücksspiel, sinnvolles Einkaufen usw. Wenn diese ursprünglich harmlosen Verhaltensweisen in pathologischem Ausmaß ausgeübt werden, ähneln die Symptome jenen von Suchterkrankungen. Auf der anderen Seite stehen jene Störungen unter F63, für die es kein „normales“ oder vernünftiges Ausmaß gibt wie z.B. Pyromanie, Kleptomanie oder Trichotillomanie. Diese sind sehr seltene Erscheinungen, deren Prävalenz in keiner Weise mit jener von pathologischem Glücksspiel oder Online-Süchten verglichen werden kann. Somit wäre für diese ein Zusammenziehen in eine Restkategorie nachvollziehbar, zumindest solange wenig über deren Ätiopathogenese und neurobiologischen Hintergründe bekannt ist. Um nun Diagnosekriterien für substanzungebundene Suchterkrankungen zu definieren, kann man im Sinne von allgemeinen Suchtkriterien auf Kriterien der substanzbezogenen Störungen im ICD-10 zurückgreifen. Auch bei Verhaltenssüchten müssen also einige der folgenden Kriterien über eine gewisse Zeit zutreffen: Zwang zu konsumieren, Kontrollverlust in Bezug auf Intensität des Konsums, (psychische) Entzugserscheinungen bei Verminderung oder Beendigung des Konsums, Toleranzentwicklung, Vernachlässigung anderer Interessen im Sinne der Einengung auf die Sucht und schließlich das Weitermachen trotz negativer Konsequenzen. Allerdings wurden im Laufe der Zeit unabhängig von diesen allgemeinen Suchtkriterien von unterschiedlichen Forschungsgruppen für die einzelnen Verhaltenssüchte spezifische Diagnosekriterien entwickelt, die im Weiteren vorgestellt werden und Ausdruck dessen sind, dass es bisher wenig Forschung über Verhaltenssüchte als Entität bzw. deren Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu substanzgebundenen Abhängigkeiten im Generellen gegeben hat. Eine solche Forschung würde durch eine adäquate, gemeinsame Platzierung von substanzgebundenen und -ungebundenen Suchterkrankungen in den Klassifikationssystemen gefördert werden.

Neurobiologie

Neurobiologische Untersuchungen zeigen ähnliche Veränderungen bei Verhaltenssüchten und Substanzabhängigkeiten (Wölfing K, 2009). Hierbei scheint besonders das mesokortikolimbische Belohnungssystem mit ihren dopaminergen Bahnen betroffen zu sein. Auf der einen Seite sind der ventromediale und ventrolaterale präfrontale Kortex bei beiden Suchtarten in ihrer Funktion verändert im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe (Potenza MN, 2003; Tanabe J, 2007). Unter anderem führen diese Veränderungen zu ungünstigerer Entscheidungsfindung im Rahmen der Verhaltensregulierung bezüglich inhibitorischer Kontrolle versus kurzfristiger Belohnung und Risikobereitschaft (de Ruiter MB, 2009). Auf der anderen Seite ist wie bei jeder Suchterkrankung der sogenannte Nucleus accumbens, also das ventrale Striatum, in seiner Aktivität vermindert (Reuter J, 2005), was Symptome wie Toleranzentwicklung erklären, aber eventuell auch eine Vorbedingung für die Entwicklung der Abhängigkeit darstellen könnte. Genetische Studien weisen ähnlich wie bei substanzbezogenen Störungen auf den Einfluss von Polymorphismen von Dopaminrezeptoren hin sowie auf genetische Veränderungen der serotonergen und noradrenergen Signalwege, womit Defizite der Impulskontrolle erklärt werden könnten (Comings DE, 2001; Wölfing K, 2009). Auch durch bildgebende Verfahren entstehen immer mehr Hinweise auf die Nähe zwischen substanzgebundenen und -ungebunden Süchten (van Holst RJ, 2010). Sogar das Craving bei Verhaltenssüchtigen involviert die gleichen Hirnstrukturen wie auch bei Substanzabhängigen wie z.B. orbitofrontaler und dorsolateraler präfrontaler Cortex, Nucleus accumbens, anteriores Cingulum und Nucleus caudatus (Ko CH, 2009; Cockford DN, 2005). Im Folgenden wird auf drei Verhaltenssüchte, die im klinischen Alltag die größte Rolle spielen, näher eingegangen:

Glücksspielsucht

Zusätzlich zu den bereits erwähnten allgemeinen Suchtkriterien sind laut DSM-V noch folgende Kriterien zu erwähnen: Spielen, um Problemen zu entkommen, Chasing (Spielen, um verlorenes Geld zurückzugewinnen), Lügen (in Bezug auf Ausmaß des Spielens), illegale Handlungen (im Sinne der Beschaffungskriminalität) und Finanzierung des Glücksspiels durch andere (durch Ausleihen von Geld). Erst seit Kurzem gibt es für Österreich gute Daten zur Prävalenz (Kalke, 2011). 0,7 Prozent der Bevölkerung zw. 16 und 60 zeigen pathologisches im Sinne von süchtigem Glücksspielverhalten. 0,4 Prozent können als problematische Spieler bezeichnet werden, dessen Äquivalent bei substanzbezogenen Störung der Ausdruck „Abusus“ bzw. „schädlicher Gebrauch“ wäre. Diese Prävalenzdaten beziehen sich sowohl auf den Bereich des kleinen (z.B. Glücksspielautomaten) und großen (z.B. Roulette) Glücksspiels als auch auf Wetten (z.B. Wetten auf Pferderennen). Dies muss extra erwähnt werden, da zwar medizinisch beides die gleiche Kategorie darstellt, aber rechtlich fallen in Österreich Sportwetten nicht unter das Glücksspielgesetz. Dieser Umstand wird mit dem eigenartigen Argument gerechtfertigt, dass bei Sportwetten die „Geschicklichkeit“ des Wettenden eine Rolle spiele. Die katastrophale Konsequenz dieser historischen Haltung ist, dass Wettanbieter, die im rechtlichen Sinne nur „Geschicklichkeitssport“ anbieten, sich nicht an die durchaus strengen Auflagen des Glücksspielgesetztes halten müssen und das Wettangebot dadurch wenig regulierbar ist. Wie bei allen Suchterkrankungen stellt das Angebot einen Hauptfaktor für die Anzahl der Süchtigen dar. Dementsprechend ist ein wenig regulierbares Angebot in diesem Bereich ein großes Problem für die Suchtprävention. Die überwiegende Mehrheit der Glücksspielsüchtigen sind Männer (etwa 9:1), wobei der Anteil der Frauen im Zunehmen ist. Meist sind Geldspielautomaten das einzige Spielmedium. Stark im Steigen sind Glücksspiele auf Online-Plattformen, da der Zugang vor allem für die jüngere Generation an Spielern wesentlich leichter und zu jeder Uhrzeit möglich ist. Das Suchtpotenzial des jeweiligen Spielmediums wird durch die sogenannte Ereignisfrequenz bestimmt. Je schneller also ein Spiel abläuft und je dichter die Auszahlungsintervalle sind, desto größer ist die Suchtgefahr. Scheinbare Beeinflussungsmöglichkeiten des Spielers auf den Spielverlauf motivieren zum weiteren Spielen (z.B. Start/Stopp-Taste oder Risiko-Taste). Auch die Gestaltung der Umgebung durch optische und akustische Reize (oft direkt vom Spielautomaten ausgehend) und günstiger Zugang zu alkoholischen Getränken (z.B. in Wettbüros) spielen hierbei eine Rolle. Insgesamt ist also nachvollziehbar, dass staatliches Lotto weniger Suchtpotenzial birgt als das sogenannte kleine Glücksspiel im Sinne von Spielautomaten oder Sportwetten. In Anlehnung an verschiedene Typen der Abhängigkeit von Alkohol gibt es auch bei der Glücksspielsucht Personen (bei Frauen der überwiegende Anteil), die mit kleinen Einsätzen (z.B. 50 Cent) über viele Stunden an einem Automaten spielen und hierbei abschalten und entspannen wollen. Auf der anderen Seite stehen die „Sensation Seeker“, die mit großen Einsätzen und extremer Risikobereitschaft Aufregung suchen und ein Gefühl des „High-Werdens“ beschreiben. Oft liegt diesem Verhalten ein „magisches Denken“ zugrunde, bei dem die, nüchtern betrachtet unlogische, Überzeugung vorliegt, die Gewinnwahrscheinlichkeit durch spezielle Strategien beeinflussen oder die kommende Gewinnzahl erahnen zu können. Speziell Männer sind meist trotz gegenteiliger Erfahrungen und großen Geldverlusten von dieser Überzeugung kaum anzubringen.

Komorbiditäten. Nur selten liegt Glückspielsucht als einzige psychiatrische Störung vor. Meist weisen die Betroffenen weitere Begleiterkrankungen auf wie Substanzabhängigkeiten, insbesondere Alkohol und Nikotin (Hodgins DC, 2005), narzisstische und Borderline-Persönlichkeitsstörung (Saéz-Abad C, 2008), ADHS (Dell´Osso B, 2005) sowie affektive und Angststörungen (Petry NM, 2005). Personen, die im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung nur während manischen oder hypomanischen Episoden exzessiv Glückspiel betreiben, werden nicht zur Gruppe der Süchtigen gezählt. In diesen Fällen steht sicherlich die adäquate Behandlung der affektiven Symptomatik im Vordergrund. Allerdings kann dieses Spielverhalten in der Manie Auslöser für eine Abhängigkeit sein, sodass der/die Betroffene später auch während depressiver oder affektiv ausgeglichener Phasen ein problematisches Spielverhalten an den Tag legt. Insgesamt erschweren Komorbiditäten die Behandlung der Spielsucht erheblich. So sind Menschen mit einer ausgeprägten emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ oft schwer in eine Gruppentherapie einzubinden. Da gruppentherapeutische Konzepte der Behandlung von Spielsüchtigen sehr themenzentriert sind, fehlen dann meist die Ressourcen, um sich ausführlich mit den Bedürfnissen eines einzelnen Borderliners beschäftigen zu können. Durch das häufige gemeinsame Vorkommen von Glücksspielsucht und Persönlichkeitsstörungen macht ein Setting mit Therapeut und Ko-Therapeuten Sinn. Auch eine Alkoholabhängigkeit kann ein Hindernis für eine erfolgreiche Spielsuchttherapie darstellen. In manchen Fällen ist zwar eine parallele Behandlung beider Erkrankungen möglich. Liegt allerdings ein Kontrollverlust bezogen auf das Trinkverhalten vor, so muss diese zuerst behandelt bzw. weitgehend stabilisiert werden, bevor die Spielsucht therapeutisch angegangen werden kann. Die häufige Kombination einer Spielsucht mit ADHS bzw. anamnestisch erhebbarer ADHS in der Kindheit kann einerseits mit dem Phänomen des Sensation Seeking und andererseits mit dem Versuch einer emotionalen Selbstregulation erklärt werden. Aus demselben Grund sind ehemalige ADHS-Kinder auch besonders gefährdet, substanzabhängig zu werden. Im Rahmen unserer Behandlungen erleben wir häufig eine sogenannte Suchtverschiebung. Bei ein und derselben Person kann sowohl eine Verhaltenssucht eine andere ablösen wie z.B. Glücksspiel und Internet-Pornographie. Aber auch der Wechsel zwischen Glücksspiel und exzessivem Alkohol- oder Cannabiskonsum kommt häufig vor. Aus diesen Gründen ist die Behandlung von allgemeinen Suchtmechanismen ein wesentlicher Bestandteil des Behandlungskonzeptes.

Therapie. Verschiedene Wirkstoffe wurden im Rahmen von klinischen Studien bezüglich ihrer Wirksamkeit bei Glücksspielsucht untersucht. Da sämtliche plazebokontrollierte Studien eine sehr hohe Plazebowirkung aufweisen, können die Daten aus nicht plazebokontrollierten Erhebungen leider keine sinnvollen Aussagen über die Wirksamkeit der jeweiligen Präparate machen. Entsprechend der unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen, die bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Süchten postuliert werden, wurden folgende Wirkstoffe unter Plazebobedingungen getestet: SSRI (Fluvoxamin, Paroxetin und Escitalopram), Opioidantagonisten (Naltrexon und Nalmefen), Stimmungsstabilisatoren (Lithium und Valproat), Antipsychotika (Olanzapin), NDRI (Bupropion) und Glutamatmodulatoren (N-Acetylcystein, Memantin). Zusammenfassend muss leider festgehalten werden, dass die Ergebnisse teils widersprüchlich sind, nur kleine Fallzahlen untersucht wurden und Langzeitstudien fehlen. Die jeweilige Wirksamkeit der Präparate wurde zum großen Teil der Behandlung der vorliegenden Komorbiditäten zugesprochen, d.h. die Besserung der Suchtkomponente könnte eine indirekte Wirkung darstellen. Aufgrund der geringen Fallzahlen konnten die entsprechenden Subgruppen (z.B. mit komorbider affektiver Störung oder ADHS) meist nicht signifikant herausgerechnet werden. Bei differenzierter Anwendung entsprechend der individuellen Anamnese (inklusive Familienanamnese) und Komorbiditäten könnten am ehesten Naltrexon, Nalmefen, Memantin, Lithium, Fluvoxamin, Paroxetin und N- Acetylcystein tatsächlich hilfreich sein (Grant JE 2008, 2010, 2010). Allerdings werden noch weitere Studien mit weit größeren Fallzahlen und längeren Untersuchungszeiträumen benötigt, um diesbezüglich klare Aussagen machen zu können (Topf JL, 2009). Eine pharmakologische Besonderheit ist die Induktion von Verhaltenssüchten durch dopaminerge Medikamente wie z.B. der Einsatz von Dopaminagonisten bei Morbus Parkinson oder Restless-Legs-Syndrom (Wu K, 2009). Hier gilt es, das jeweilige Medikament als auslösende Ursache möglichst abzusetzen, was bei der Behandlung der Parkinson- Krankheit eine sehr schwierige Herausforderung sein kann. Einige psychotherapeutische und psychoedukative Verfahren wurden in klinischen Studien untersucht. Meist handelte es sich dabei um verhaltenstherapeutische bzw. kognitiv-behaviorale (Oei TP, 2010) Ansätze sowie die 12-Stufen-Therapie der Anonymen Spieler (Topf JL, 2009). Grundsätzlich werden alle diese Verfahren als wirksam gesehen, wobei auch hier die Differenzierung einzelner Subgruppen bisher kaum erfolgt ist.

 

Online-Süchte

Die häufigsten Formen der Internet-Sucht sind Abhängigkeit von Social Media wie z.B. Facebook und Twitter, Surfen bzw. (Pseudo-)Informationssuche, Online-Computerspiele wie Online-Rollenspiele und Online-Egoshooter sowie Online-Pornographie. Jene Verhaltenssüchte, welche zwar auch über das Internet betrieben werden können, aber ursprünglich nicht onlinebasiert waren wie Glücksspiel- und Kaufsucht, stellen keine Internet-Sucht im engeren Sinne dar. Eine Sonderform stellt die sogenannte Handysucht dar. Hier gilt es zu differenzieren, welche Tätigkeit über das Handy bzw. Smartphone in pathologischem Ausmaß ausgeübt wird und die entsprechende Zuteilung zur jeweiligen Verhaltenssucht. Der Ausdruck Handysucht ist somit nur gerechtfertigt, wenn das zentrale Element des krankhaften Verhaltens sich auf ständige Erreichbarkeit am Handy bezieht. Allerdings gibt es hier Grauzonen, wenn z.B. eine Person das Smartphone benützt, um ständig auf einer Social-Media-Plattform und per SMS erreichbar zu sein. Eine andere Grauzone stellt die Kombination aus Online-Pornographie und exzessives Chatten in Foren mit vornehmlich sexuellen Inhalten dar. Das Thema der reinen Offline-Computersucht kann im klinischen Alltag weitgehend vernachlässigt werden. Zu den etablierten Diagnosekriterien gehören allgemeine Suchtkriterien, welche allerdings teils spezielle Formen annehmen (Beard KW, 2001): Zur Toleranzbildung gehört bei der Internet-Sucht neben dem steigenden Zeitbedarf auch das Verlangen nach immer besserer und schnellerer technischer Ausrüstung und Software. Entzugserscheinungen treten auf, wenn Computer/Smartphone bzw. Internet-Zugang nicht verfügbar sind, und äußern sich bei Männern vor allem durch Gereiztheit bis hin zu Aggression und bei Frauen meist durch depressive oder ängstliche Symptome. Die exzessive Nutzung inkludiert nicht nur den zeitlichen Aufwand, wobei hier derzeit sechs Stunden täglich exklusive beruflichen Gebrauch als ungefähres Maß für pathologische Nutzung gesehen wird, sondern auch die Vernachlässigung von basalen Bedürfnissen wie Hunger, Durst, Schlaf und Toilettengang während der Internet- Nutzung. Diese Tatsache ist gravierend, da die beschriebenen Todesfälle durch Internet-Sucht stets auf Faktoren wie Dehydratation, Übermüdung und Bewegungsmangel zurückzuführen waren und zu fulminanten thromboembolischen Ereignissen oder kardialen Arrhythmien führten (Choi YH, 2007). Von allen Verhaltenssüchten ist die Internet-Abhängigkeit sicherlich jene mit der rasantesten Zunahme an Betroffenen weltweit. Dies ist leicht erklärlich durch das rasch zunehmende Angebot im Sinne von immer weiterer Verbreitung und günstigerem Zugang ins Netz. Dazu kommt, dass das Einstiegsalter für den Internet-Gebrauch immer jünger wird und Kinder besonders gefährdet sind durch die geringere Fähigkeit der Selbstbegrenzung sowie Schwierigkeiten vieler Eltern zur adäquaten Steuerung der Quantität und Inhalte der Internet-Nutzung ihrer Kinder. Genaue Aussagen zur Prävalenz sind schwer zu treffen. Die Internationalen Zahlen schwanken von 13,7 Prozent aller chinesischen Jugendlichen mit Internet-Zugang (Xu J, 2008), über 2,1 Prozent aller südkoreanischen Kinder zwischen sechs und 19 Jahren (Park S, 2008) bis hin zu fehlenden Zahlen in den USA (Aboujaoude E, 2006). Diese großen Unterschiede der Prävalenz lassen sich durch Faktoren wie Technisierungsgrad, kultureller Bezug zum Internet und üblicher Ort der Internet-Nutzung (Internet-Cafés in Asien versus häuslicher Nutzung in den USA) erklären (Block JJ, 2008). In Österreich liegt derzeit für diesen Bereich im Gegensatz zum Glücksspiel keine große systematische und damit valide Erhebung vor, und alle bisher veröffentlichten Zahlen können nur als Schätzungsversuch gewertet werden. Wahrscheinlich kann die Prävalenz am ehesten mit jener in Deutschland verglichen werden. Dort wird die Internet-Abhängigkeit mit einem Prozent bei 14- bis 64-Jährigen (Männer 1,2 Prozent, Frauen 0,8 Prozent) angegeben. Allerdings liegt die Rate bei 14- bis 16-Jährigen bei vier Prozent mit Überwiegen der Mädchen (4,9 vs. 3,1 Prozent bei Jungen) (Guertler D, 2013). Von der Internet-Abhängigkeit junger Menschen abzugrenzen ist die Sucht nach Online-Pornographie, welche meist Männer mittleren Alters betrifft, und die wiederum zu unterscheiden ist von der Sexsucht. Letztere ist eine sehr seltene Erscheinung, welche allerdings in der Boulevardpresse viel Aufmerksamkeit genießt. Die Online-Pornographiesucht, welche vermutlich durchaus häufig sein dürfte, inkludiert fast nie sexuelle Kontakte in der realen Welt, sondern beschränkt sich auf virtuelle Inhalte (Bilder, Videos und Textnachrichten bzw. Chatten). Leider gibt es diesbezüglich keine sinnvollen Prävalenzschätzungen, und durch die starke Schambesetzung des Themas finden auch nur selten Betroffene den Weg zu einer Beratung bzw. Behandlung. Da in Ländern wie Südkorea und China die Internet-Abhängigkeit gesundheitspolitisch bedrohliche Ausmaße angenommen hat (Tao R, 2010), sind es auch diese Länder, die sehr viel Energie in die Erforschung, aber auch in Gegenmaßnahmen investieren. Ein Beispiel sind gesetzliche und technische Regulierungen in China, die das Spielen von Online-Rollenspielen wie z.B. World of Warcraft mit drei Stunden am Stück begrenzen (Block JJ, 2008). Dieser aus suchtmedizinischer Sicht sicherlich sehr sinnvol le Ansatz müsste allerdings in Europa kontrovers diskutiert werden wegen Bedenken in Bezug auf Einschränkung der Medienfreiheit und Eingriff in die Privatsphäre durch den Staat. Sehr kontrovers wird auch der Einfluss der virtuellen Welt auf die Fähigkeit der Realitätswahrnehmung und Aggressionsbereitschaft bei jungen Menschen diskutiert, v.a. wenn es zu Gewaltausbrüchen nach dem Konsumieren von Kriegsspielen kommt (Block JJ, 2007). Sehr wenig Forschung gibt es bisher auch in Bezug auf Fragen des Kulturwandels der jungen Generation durch das Internet. Im klinischen Alltag zeigt sich dieser Wandel auf erschreckende Art und Weise: Nach sozialer Isolation befragt wäre eine prototypische Antwort eines internetabhängigen Jugendlichen: „Ich bin nicht einsam. Heute habe ich 739 Freunde, gestern waren es 722. Mal schauen, wie viele es morgen sein werden. Würden meine Eltern mir erlauben, mehr Zeit auf Facebook zu verbringen, könnte ich schon nächste Woche über 1.000 Freunde haben.“ Die Tatsache, dass mit 98 Prozent dieser „Freunde“ noch nie ein persönlicher Kontakt in der realen Welt stattgefunden hat, scheint nicht weiter zu stören. Eher wird sogar ein persönlicher Kontakt in der realen Welt als Zeitverschwendung gesehen, da in dieser Zeit die virtuelle Gemeinschaft vernachlässigt werden müsste.

Therapie. In der Behandlung liegt auch hier die Hauptlast bei psychotherapeutischen Verfahren. Allerdings sollte die Einbindung der Eltern speziell bei Kindern nicht vernachlässigt werden. Die Forschung steckt noch in den Kinderschuhen, und Fragen bezüglich Abstinenzorientierung versus kontrollierter oder selektiver Internet-Konsum sind noch nicht beantwortet. Letztlich scheitert die adäquate Versorgung der Betroffenen und deren Familien in weiten Teilen Österreichs an mangelnder Klärung der finanziellen Zuständigkeit innerhalb des Gesundheitssystems, fehlender Spezialisierung von Professionisten, mangelnder Kooperation zwischen spezialisierten Suchtkliniken bzw. -abteilungen und Abteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie usw. Insgesamt entsteht der Eindruck, dass für Entscheidungsträger vor allem auf politischer Ebene, die aus einer Generation stammen, welche nicht mit dem Internet aufgewachsen ist, eine Abhängigkeit vom Internet wenig nachvollziehbar ist. Die Datenlage zur medikamentösen Behandlung ist sehr dürftig und kaum erwähnenswert, vor allem weil noch kaum erforscht ist, ob die Behandlungseffekte auf Besserung von Komorbiditäten beruhen oder eine Behandlung der Internet-Abhängigkeit per se darstellen. Hinweise für einen positive Effekt liegt am eheste bei Bupropion vor (Han DH, 2010).

Kaufsucht

Eine Kaufsucht ist neben den allgemeinen Suchtkriterien durch das Kaufen von unnötigen Dingen geprägt, und der Leidensdruck entsteht vornehmlich durch finanzielle Folgeschäden (McElroy SL, 1994). Dementsprechend kann keine Geldsumme als Grenzwert für pathologisches Kaufverhalten bestimmt werden, da Folgeschäden erst entstehen, wenn das Einkaufen die individuelle Einkommens- und Vermögenssituation überfordert. Oft kommt es zu einem scheinbaren Sistieren der Kaufsucht, wenn die Liquidität nicht mehr gegeben ist. Allerdings kann wie bei jeder Form der erzwungenen Abstinenz ein Rückfall wieder auftreten, sobald sich die finanzielle Situation der betroffenen Person wieder erholt hat. Natürlich kann bei schweren Verlaufsformen auch eine Beschaffungskriminalität vorkommen, was nicht selten zu extremer Überschuldung und gerichtlichen Konsequenzen führt. Obwohl die wenigen Daten auf eine Prävalenz von 5,8 und 6,8 Prozent (Müller A, 2010) hinweisen, wenden sich wenige Betroffene an Beratungs- oder Behandlungsstellen. Einerseits mag dies mit Schamgefühlen zusammenhängen. Aber bei vielen Betroffenen und deren sozialer Umgebung dürfte auch das Bewusstsein für diese Erkrankung fehlen. Insgesamt gilt in unserer konsumorientierten Gesellschaft das Einkaufen als wertvoll, sowohl im Sinne der Anschaffung von Statussymbolen als auch für die Belebung der Wirtschaft. Bei keiner anderen Sucht investiert die Industrie so viel in Werbung, wodurch für eine anfällige Person die Verlockungen des Einkaufens ubiquitär sind. Dadurch fällt es dem Individuum oft schwer, für sich die Grenzen zwischen sinnvollem Kaufen und kompensatorischem oder gar süchtigem Verhalten zu erkennen. Interessanterweise kommt es auch hier zu einer Verschiebung hin zu immer jüngeren Menschen, da die Werbeindustrie auch Kinder und Jugendliche zunehmend als Absatzmarkt erkannt hat und gezielt bewirbt. Wie auch bei der Glücksspielsucht müssen noch vor Beginn eines psychotherapeutischen Prozesses sozialarbeiterische Maßnahmen zur raschen Absicherung der Lebensgrundlage getroffen werden wie Schuldnerberatung sowie Sicherung der Grundlagen für Wohnen und Essen. Als kurzfristige Maßnahme zur Verhinderung der Zerstörung der sozialen Lebensbedingungen für den Betroffenen inklusive Familie kann die Übernahme der finanziellen Verantwortung durch eine Vertrauensperson notwendig werden, auch wenn damit die Gefahr einer weiteren Aggravierung von Koabhängigkeiten bestehen kann. Letztlich zielt eine Behandlung natürlich auf das Wiedererlangen der Kompetenz zum sinn- und maßvollen Umgang mit Geld ab, denn eine Abstinenz wäre hier langfristig kaum denkbar. Von den sehr spärlichen Daten über medikamentöse Behandlung von Kaufsucht seien hier der Einsatz von Memantin (Grant JE, 2012) und Citalopram (Koran LM, 2002) erwähnt, wobei die Datenlage für eine Behandlungsempfehlung zu dürftig ist.

Zusammenfassung

Es bleibt zu hoffen, dass im ICD-11 die substanzungebundenen Süchte gemeinsam mit den substanzgebundenen in eine Kategorie gegenübergestellt werden. Damit wäre auch die Finanzierung der Behandlung von Betroffenen durch das Gesundheitssystem leichter argumentierbar. Derzeit ist die Kostenübernahme in Österreich bundesländerabhängig. Während z.B. Glücksspielsucht in gewissen Bundesländern ambulant und stationär behandelt werden kann, gibt es in anderen nur ambulante Angebote, welche nur durch die Unterstützung der (Glücksspiel-)Industrie aufrechterhalten werden. Insgesamt wird unter den Verhaltenssüchten die Online-Sucht in Zukunft wohl zunehmend das Gesundheitssystem beschäftigen, aber auch die Gesellschaft als Ganzes vor neuen Herausforderungen stellen.

Literatur bei den Autoren

Prim. Dr. Kurosch Yazdi, Dr. Karin Yazdi

Landesnervenklinik Wagner- Jauregg, Linz E-Mail: kurosch.yazdi@gespag.at

Lesen Sie in der kommenden Ausgabe alles zum Thema Internet-Sucht von Prim. Dr. Roland Mader, Anton-Proksch-Institut, Wien

© MMA, CliniCum neuropsy 5/2013